「チェック体制に不備」九大病院別府の医療事故

平成22年 4月、九州大学病院別府先進医療センターにおいて、食道がんの治療を受けていた７０歳代患者が抗がん剤を誤って過量投与され死亡するという医療事故が発生していた。

12月14日、この事故に関して同大などで作る調査委員会は、治療情報を共有できない病院の体制に問題があったなどとする調査報告書をまとめ、公開しました。

当該患者であった男性は、食道がん治療のため4月12日に入院し、2週間の間、抗がん剤投与の治療を受けていた。

この治療の際に、主治医であった40代の外科医が、別の治療法の投薬量と混同して適量以上の投与をしてしまったことが原因で、患者はその後意識不明に陥り、亡くなった。

センターでは、他の医師や薬剤師、看護師が患者の治療計画全体について把握しずらいシステムであったことがミスにつながったとして、管理体制を見直し１カ月単位の抗がん剤投与スケジュール表を作成するなどの情報共有化、病院全体のチェック態勢を強化を速やかに実施したとのこと。

調査委員会としては、更なる改善案として、薬剤発注やカルテの電子化も検討するように提言しているそうです。



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九州大学病院
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